{"id":2,"date":"2025-07-05T13:50:17","date_gmt":"2025-07-05T11:50:17","guid":{"rendered":"http:\/\/deklaracje.cmrodzinna.pl\/?page_id=2"},"modified":"2025-07-23T19:32:12","modified_gmt":"2025-07-23T17:32:12","slug":"przykladowa-strona","status":"publish","type":"page","link":"https:\/\/deklaracje.cmrodzinna.pl\/","title":{"rendered":"Deklaracja wyboru"},"content":{"rendered":"\n<div id=\"deklaracja-wrapper\">\n    <form id=\"deklaracja-form\" method=\"post\">\n        <input type=\"hidden\" id=\"_wpnonce\" name=\"_wpnonce\" value=\"569da135ea\" \/><input type=\"hidden\" name=\"_wp_http_referer\" value=\"\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/2\" \/>\n        <h3>I. DANE DOTYCZ\u0104CE \u015aWIADCZENIOBIORCY<\/h3>\n        <div class=\"row\">\n            <div class=\"col-md-6\"><label for=\"imie\">1. Imi\u0119<\/label><input type=\"text\" id=\"imie\" name=\"imie\" required><\/div>\n            <div class=\"col-md-6\"><label for=\"nazwisko\">2. Nazwisko<\/label><input type=\"text\" id=\"nazwisko\" name=\"nazwisko\" required><\/div>\n        <\/div>\n        <div class=\"row\">\n            <div class=\"col-md-6\"><label for=\"data_urodzenia\">3. Data urodzenia<\/label><input type=\"date\" id=\"data_urodzenia\" name=\"data_urodzenia\" required><\/div>\n            <div class=\"col-md-6\"><label for=\"pesel\">4. Numer PESEL, a w przypadku jego braku seria i numer dokumentu potwierdzaj\u0105cego to\u017csamo\u015b\u0107<\/label><input type=\"text\" id=\"pesel\" name=\"pesel\" required><\/div>\n        <\/div>\n        <fieldset><legend>5. Adres miejsca zamieszkania (pola obowi\u0105zkowe)<\/legend>\n            <div class=\"row\">\n                <div class=\"col-md-4\"><label for=\"ulica\">5A. Ulica<\/label><input type=\"text\" id=\"ulica\" name=\"ulica\" required><\/div>\n                <div class=\"col-md-4\"><label for=\"nr_domu\">5B. Numer domu \/ mieszkania<\/label><input type=\"text\" id=\"nr_domu\" name=\"nr_domu\" required><\/div>\n                <div class=\"col-md-4\"><label for=\"kod_pocztowy_miejscowosc\">5C. Kod pocztowy i miejscowo\u015b\u0107<\/label><input type=\"text\" id=\"kod_pocztowy_miejscowosc\" name=\"kod_pocztowy_miejscowosc\" required><\/div>\n            <\/div>\n        <\/fieldset>\n        <div class=\"row\">\n             <div class=\"col-md-6\"><label for=\"telefon\">6. Numer telefonu (pole obowi\u0105zkowe)<\/label><input type=\"tel\" id=\"telefon\" name=\"telefon\" required><\/div>\n             <div class=\"col-md-6\"><label for=\"email\">7. Adres e-mail (pole obowi\u0105zkowe)<\/label><input type=\"email\" id=\"email\" name=\"email\" required><\/div>\n        <\/div>\n        <fieldset><legend>8. Dane dotycz\u0105ce przedstawiciela ustawowego (w przypadku gdy \u015bwiadczeniobiorc\u0105 jest osoba ma\u0142oletnia lub ca\u0142kowicie ubezw\u0142asnowolniona)\u00b9\u207e<\/legend>\n             <p><strong>Przedstawiciel 1<\/strong><\/p>\n             <div class=\"row\">\n                <div class=\"col-md-4\"><label for=\"rep1_imie\">8A. Imi\u0119<\/label><input type=\"text\" name=\"rep1_imie\"><\/div>\n                <div class=\"col-md-4\"><label for=\"rep1_nazwisko\">8B. Nazwisko<\/label><input type=\"text\" name=\"rep1_nazwisko\"><\/div>\n                <div class=\"col-md-4\"><label for=\"rep1_telefon\">8C. Numer telefonu<\/label><input type=\"tel\" name=\"rep1_telefon\"><\/div>\n             <\/div>\n             <div class=\"row\">\n                <div class=\"col-md-4\"><label for=\"rep1_ulica\">8D. Ulica<\/label><input type=\"text\" name=\"rep1_ulica\"><\/div>\n                <div class=\"col-md-4\"><label for=\"rep1_nr_domu\">8E. Numer domu\/mieszkania<\/label><input type=\"text\" name=\"rep1_nr_domu\"><\/div>\n                <div class=\"col-md-4\"><label for=\"rep1_kod_pocztowy\">8F. Kod pocztowy i miejscowo\u015b\u0107<\/label><input type=\"text\" name=\"rep1_kod_pocztowy\"><\/div>\n             <\/div>\n             <hr style=\"margin: 20px 0;\">\n             <p><strong>Przedstawiciel 2 (opcjonalnie)<\/strong><\/p>\n             <div class=\"row\">\n                <div class=\"col-md-4\"><label for=\"rep2_imie\">8G. Imi\u0119<\/label><input type=\"text\" name=\"rep2_imie\"><\/div>\n                <div class=\"col-md-4\"><label for=\"rep2_nazwisko\">8H. Nazwisko<\/label><input type=\"text\" name=\"rep2_nazwisko\"><\/div>\n                <div class=\"col-md-4\"><label for=\"rep2_telefon\">8I. Numer telefonu<\/label><input type=\"tel\" name=\"rep2_telefon\"><\/div>\n             <\/div>\n             <div class=\"row\">\n                <div class=\"col-md-4\"><label for=\"rep2_ulica\">8J. Ulica<\/label><input type=\"text\" name=\"rep2_ulica\"><\/div>\n                <div class=\"col-md-4\"><label for=\"rep2_nr_domu\">8K. Numer domu\/mieszkania<\/label><input type=\"text\" name=\"rep2_nr_domu\"><\/div>\n                <div class=\"col-md-4\"><label for=\"rep2_kod_pocztowy\">8L. Kod pocztowy i miejscowo\u015b\u0107<\/label><input type=\"text\" name=\"rep2_kod_pocztowy\"><\/div>\n             <\/div>\n        <\/fieldset>\n\n        <h3>II. DANE DOTYCZ\u0104CE \u015aWIADCZENIODAWCY<\/h3>\n        <p>9. Na podstawie art. 9 ust. 1 ustawy z dnia 27 pa\u017adziernika 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej (Dz. U. z 2020 r. poz. 172) deklaruj\u0119 wyb\u00f3r:<\/p>\n        <div class=\"row\">\n            <div class=\"col-md-12\"><label for=\"przychodnia\">9A. Nazwa (firma) \u015bwiadczeniodawcy<\/label><select id=\"przychodnia\" name=\"przychodnia_id\" required><option value=\"\">-- Wybierz przychodni\u0119 --<\/option><option value=\"9\">Centrum Medyczne Rodzinna<\/option><\/select><\/div>\n        <\/div>\n        <fieldset><legend>10. W bie\u017c\u0105cym roku kalendarzowym dokonuj\u0119 wyboru:\u00b2\u207e<\/legend>\n            <label><input type=\"radio\" name=\"wybor_swiadczeniodawcy_krotnosc\" value=\"1-2\" checked> po raz pierwszy lub po raz drugi<\/label>\n            <label><input type=\"radio\" name=\"wybor_swiadczeniodawcy_krotnosc\" value=\"3+\"> po raz trzeci i kolejny\u00b3\u207e<\/label>\n        <\/fieldset>\n        \n        <div id=\"sekcja_powod_swiadczeniodawcy\" style=\"display: none;\">\n            <fieldset><legend>11. W przypadku dokonania wyboru po raz trzeci lub kolejny w bie\u017c\u0105cym roku kalendarzowym nale\u017cy wskaza\u0107, czy powodem dokonania wyboru jest:<\/legend>\n                <label><input type=\"checkbox\" name=\"okolicznosc_art_9_swiadczeniodawcy\" id=\"okolicznosc_art_9_swiadczeniodawcy_cb\"> okoliczno\u015b\u0107 okre\u015blona w art. 9 ust. 5 ustawy z dnia 27 pa\u017adziernika 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej:<\/label>\n                <div id=\"pod_opcje_swiadczeniodawcy\" style=\"display: none; margin-left: 20px;\">\n                    <label><input type=\"radio\" name=\"powod_zmiany_swiadczeniodawcy\" value=\"zmiana_zamieszkania\"> zmiana miejsca zamieszkania<\/label>\n                    <label><input type=\"radio\" name=\"powod_zmiany_swiadczeniodawcy\" value=\"zaprzestanie_swiadczen\"> zaprzestanie udzielania \u015bwiadcze\u0144 opieki zdrowotnej przez wybranego \u015bwiadczeniodawc\u0119, lekarza podstawowej opieki zdrowotnej u wybranego \u015bwiadczeniodawcy<\/label>\n                    <label><input type=\"radio\" name=\"powod_zmiany_swiadczeniodawcy\" value=\"ukonczenie_18_lat\"> osi\u0105gni\u0119cie 18. roku \u017cycia przez \u015bwiadczeniobiorc\u0119, gdy lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej jest lekarz posiadaj\u0105cy specjalizacj\u0119 I lub II stopnia lub tytu\u0142 specjalisty w dziedzinie pediatrii<\/label>\n                    <div><label><input type=\"radio\" name=\"powod_zmiany_swiadczeniodawcy\" value=\"inne_przyczyny\"> z innych przyczyn powsta\u0142ych po stronie \u015bwiadczeniodawcy (poda\u0107 jakich)<\/label><input type=\"text\" name=\"inne_przyczyny_swiadczeniodawcy_opis\"><\/div>\n                <\/div>\n                <label><input type=\"checkbox\" name=\"inna_okolicznosc_swiadczeniodawcy\"> inna okoliczno\u015b\u0107<\/label>\n            <\/fieldset>\n        <\/div>\n\n        <h3>III. DANE DOTYCZ\u0104CE LEKARZA PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ<\/h3>\n        <p>12. Na podstawie art. 9 ust. 2 ustawy z dnia 27 pa\u017adziernika 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej deklaruj\u0119 wyb\u00f3r:\u2074\u207e<\/p>\n        <div class=\"row\">\n            <div class=\"col-md-12\"><label for=\"lekarz\">Imi\u0119 i nazwisko lekarza podstawowej opieki zdrowotnej<\/label><select id=\"lekarz\" name=\"lekarz_id\" required><option value=\"\">-- Wybierz lekarza --<\/option><option value=\"40\">Justyna Handzel - pediatra<\/option><option value=\"10\">Maria Mocio - lekarz rodzinny<\/option><\/select><\/div>\n        <\/div>\n        <fieldset><legend>13. W bie\u017c\u0105cym roku kalendarzowym dokonuj\u0119 wyboru:\u00b2\u207e<\/legend>\n            <label><input type=\"radio\" name=\"wybor_lekarza_krotnosc\" value=\"1-2\" checked> po raz pierwszy lub po raz drugi<\/label>\n            <label><input type=\"radio\" name=\"wybor_lekarza_krotnosc\" value=\"3+\"> po raz trzeci i kolejny\u00b3\u207e<\/label>\n        <\/fieldset>\n        \n        <div id=\"sekcja_powod_lekarza\" style=\"display: none;\">\n            <fieldset><legend>14. W przypadku dokonania wyboru po raz trzeci lub kolejny w bie\u017c\u0105cym roku kalendarzowym nale\u017cy wskaza\u0107, czy powodem dokonania wyboru jest:<\/legend>\n                <label><input type=\"checkbox\" name=\"okolicznosc_art_9_lekarza\" id=\"okolicznosc_art_9_lekarza_cb\"> okoliczno\u015b\u0107 okre\u015blona w art. 9 ust. 5 ustawy z dnia 27 pa\u017adziernika 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej:<\/label>\n                <div id=\"pod_opcje_lekarza\" style=\"display: none; margin-left: 20px;\">\n                    <label><input type=\"radio\" name=\"powod_zmiany_lekarza\" value=\"zmiana_zamieszkania\"> zmiana miejsca zamieszkania<\/label>\n                    <label><input type=\"radio\" name=\"powod_zmiany_lekarza\" value=\"zaprzestanie_swiadczen\"> zaprzestanie udzielania \u015bwiadcze\u0144 opieki zdrowotnej przez wybranego \u015bwiadczeniodawc\u0119, lekarza podstawowej opieki zdrowotnej u wybranego \u015bwiadczeniodawcy<\/label>\n                    <label><input type=\"radio\" name=\"powod_zmiany_lekarza\" value=\"ukonczenie_18_lat\"> osi\u0105gni\u0119cie 18. roku \u017cycia przez \u015bwiadczeniobiorc\u0119, gdy lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej jest lekarz posiadaj\u0105cy specjalizacj\u0119 I lub II stopnia lub tytu\u0142 specjalisty w dziedzinie pediatrii<\/label>\n                    <div><label><input type=\"radio\" name=\"powod_zmiany_lekarza\" value=\"inne_przyczyny\"> z innych przyczyn powsta\u0142ych po stronie \u015bwiadczeniodawcy (poda\u0107 jakich)<\/label><input type=\"text\" name=\"inne_przyczyny_lekarza_opis\"><\/div>\n                <\/div>\n                <label><input type=\"checkbox\" name=\"inna_okolicznosc_lekarza\"> inna okoliczno\u015b\u0107<\/label>\n            <\/fieldset>\n        <\/div>\n        \n        <div id=\"form-controls\">\n            <button type=\"submit\" id=\"generate-pdf-btn\">Generuj PDF<\/button>\n            <div id=\"after-generation-controls\" style=\"display: none;\">\n                 <p><strong>Sukces!<\/strong> Deklaracja gotowa.<\/p>\n                 <a href=\"#\" id=\"download-pdf-btn\" class=\"button\" download>Pobierz PDF<\/a>\n                 <a href=\"https:\/\/moj.gov.pl\/nforms\/signer\/upload?xFormsAppName=SIGNER\" id=\"sign-pdf-btn\" class=\"button\" target=\"_blank\" rel=\"noopener noreferrer\">Podpisz w moj.gov.pl<\/a>\n            <\/div>\n        <\/div>\n        <div id=\"form-messages\"><\/div>\n    <\/form>\n<\/div>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"","protected":false},"author":1,"featured_media":0,"parent":0,"menu_order":0,"comment_status":"closed","ping_status":"open","template":"","meta":{"footnotes":""},"class_list":["post-2","page","type-page","status-publish","hentry"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/deklaracje.cmrodzinna.pl\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/2","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/deklaracje.cmrodzinna.pl\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/pages"}],"about":[{"href":"https:\/\/deklaracje.cmrodzinna.pl\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/types\/page"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/deklaracje.cmrodzinna.pl\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/deklaracje.cmrodzinna.pl\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=2"}],"version-history":[{"count":4,"href":"https:\/\/deklaracje.cmrodzinna.pl\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/2\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":39,"href":"https:\/\/deklaracje.cmrodzinna.pl\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/2\/revisions\/39"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/deklaracje.cmrodzinna.pl\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=2"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}